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流行病学调查表
个案编号： · 调查单位： · 调查日期：2026- 月- 日
一、基本信息
姓名： 性别： 年龄： 岁
身份证号 / 联系电话：
职业： 工作单位：
现住址：
国籍 / 户籍地：
调查时是否隔离：□是（开始： 月- 日） □否
二、发病与就诊经过
| 发病日期 | 首发症状 | 首诊机构/日期 | 确诊日期 | 报告日期 |
|---|---|---|---|---|
| 2026- 月- 日 | / 月- 日 | 月- 日 | 月- 日 |
| 就诊次数 | 就诊机构 | 检查检验结果 | 治疗用药 |
|---|---|---|---|
| 第 次 | |||
| 第 次 |
三、暴露史
旅行史
| 起始日期 | 结束日期 | 目的地 | 交通方式 |
|---|---|---|---|
| 月- 日 | 月- 日 |
可疑接触史与环境暴露
- 同类病例接触：□是（姓名/关系/时间： ） □否
- 野生动物 / 活禽接触：□是（ ） □否
- 冷链 / 特定食品暴露：□是（ ） □否
- 集体单位聚集（学校/机构）：□是 □否
- 水源 / 环境暴露：
四、临床表现
- 发热（最高 ℃） □咳嗽 □乏力 □咽痛
- 腹泻 □呕吐 □皮疹 □其他：
目前症状与体征： 疫苗接种史：
五、密切接触者排查
| 姓名 | 与病例关系 | 接触方式 | 接触日期 | 健康状况 | 管理措施 |
|---|---|---|---|---|---|
| □同住 □同班 □同车 | 月- 日 | □正常 □发病 | □居家 □集中 □无需 | ||
| □同住 □同班 □同车 | 月- 日 | □正常 □发病 | □居家 □集中 □无需 | ||
| □同住 □同班 □同车 | 月- 日 | □正常 □发病 | □居家 □集中 □无需 |
六、调查结论
（可能的感染来源、传播途径判断、依据与建议措施）
个案调查须于接到报告后 24 小时内完成首访；密切接触者判定按现行管理方案执行，信息严格保密，仅用于疫情防控。
调查人员签名：
审核人签名： 日期：2026- 月- 日
怎麼使用
- 1下載安裝 UUIDE 桌面應用程式（官網首頁免費取得）
- 2開啟 UUIDE，進入首頁「範本庫」分頁，找到本範本
- 3點擊「使用」並選擇目標專案——範本會複製為專案裡的一般文件
- 4隨意編輯文字、表格與圖片，完成後可匯出 PDF
常見問題
- 這個範本是免費的嗎？
- 免費，可商業使用。UUIDE 官方範本全部免費提供，個人或商業情境皆可放心使用。
- 範本內容可以修改嗎？
- 可以。「使用」會把範本複製成你專案裡的一般文件，文字、表格、圖片都能直接編輯。
- 能匯出成 PDF 或 Word 嗎？
- UUIDE 內可一鍵匯出 PDF（與預覽同貌）；Word 等格式可用複製貼上或後續匯入匯出功能轉換。