文档预览
模板在 UUIDE 中打开后的实际效果（与导出 PDF 同貌）。
流行病学调查表
个案编号： · 调查单位： · 调查日期：2026- 月- 日
一、基本信息
姓名： 性别： 年龄： 岁
身份证号 / 联系电话：
职业： 工作单位：
现住址：
国籍 / 户籍地：
调查时是否隔离：□是（开始： 月- 日） □否
二、发病与就诊经过
| 发病日期 | 首发症状 | 首诊机构/日期 | 确诊日期 | 报告日期 |
|---|---|---|---|---|
| 2026- 月- 日 | / 月- 日 | 月- 日 | 月- 日 |
| 就诊次数 | 就诊机构 | 检查检验结果 | 治疗用药 |
|---|---|---|---|
| 第 次 | |||
| 第 次 |
三、暴露史
旅行史
| 起始日期 | 结束日期 | 目的地 | 交通方式 |
|---|---|---|---|
| 月- 日 | 月- 日 |
可疑接触史与环境暴露
- 同类病例接触：□是（姓名/关系/时间： ） □否
- 野生动物 / 活禽接触：□是（ ） □否
- 冷链 / 特定食品暴露：□是（ ） □否
- 集体单位聚集（学校/机构）：□是 □否
- 水源 / 环境暴露：
四、临床表现
- 发热（最高 ℃） □咳嗽 □乏力 □咽痛
- 腹泻 □呕吐 □皮疹 □其他：
目前症状与体征： 疫苗接种史：
五、密切接触者排查
| 姓名 | 与病例关系 | 接触方式 | 接触日期 | 健康状况 | 管理措施 |
|---|---|---|---|---|---|
| □同住 □同班 □同车 | 月- 日 | □正常 □发病 | □居家 □集中 □无需 | ||
| □同住 □同班 □同车 | 月- 日 | □正常 □发病 | □居家 □集中 □无需 | ||
| □同住 □同班 □同车 | 月- 日 | □正常 □发病 | □居家 □集中 □无需 |
六、调查结论
（可能的感染来源、传播途径判断、依据与建议措施）
个案调查须于接到报告后 24 小时内完成首访；密切接触者判定按现行管理方案执行，信息严格保密，仅用于疫情防控。
调查人员签名：
审核人签名： 日期：2026- 月- 日
怎么使用
- 1下载安装 UUIDE 桌面应用（官网首页免费获取）
- 2打开 UUIDE，进入首页「模板库」标签，找到本模板
- 3点击「使用」并选择目标项目——模板会拷贝为项目里的普通文档
- 4随意编辑文字、表格与图片，完成后可导出 PDF
常见问题
- 这个模板是免费的吗？
- 免费，可商用。UUIDE 官方模板全部免费提供，个人或商业场景均可放心使用。
- 模板内容可以修改吗？
- 可以。「使用」会把模板拷贝成你项目里的普通文档，文字、表格、图片都能直接编辑。
- 能导出成 PDF 或 Word 吗？
- UUIDE 内可一键导出 PDF（与预览同貌）；Word 等格式可用复制粘贴或后续导入导出能力转换。