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门诊病历

门诊病历记录:就诊主诉、查体、诊断处置与用药建议。

病历门诊就诊

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门诊病历

医疗机构:        · 科室:    · 门诊号:      · 就诊日期:2026- 月- 日


一、就诊信息

姓名:  性别:  年龄:  岁

费别:□自费 □医保 □公费 □其他

药物过敏史: 

就诊类型:□初诊 □复诊(第  次)

二、病史

主诉: 

现病史: (起病时间、主要症状、加重缓解因素、既往诊治经过) 

既往史: 

三、查体与辅助检查

体温:  °C 脉搏:  次/分

呼吸:  次/分 血压:  /  mmHg

查体所见: (阳性体征与重要阴性体征) 

辅助检查: (已查项目及结果,或建议检查项目) 

四、诊断

  1.  
  2.  

五、处置意见

处理措施: 

处方(Rp)

药品名称/规格用法每次剂量频次天数总量
      
      

建议与告知: (休息、复诊指征、注意事项) 

复诊请携带本病历与检查报告;症状加重或用药后不适,及时返诊或就近就医。


接诊医师签名: 

病历完成时间:2026- 月- 日   时  分

怎么使用

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常见问题

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