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不良事件报告
报告编号： · 事发科室： · 报告日期：2026- 月- 日 · 报告人：
一、事件基本信息
发生时间：2026- 月- 日 时 分
发现时间：2026- 月- 日 时 分
发生地点：
事件类别：□用药 □跌倒坠床 □管路 □手术 □输血 □设备 □院内感染 □其他
涉及患者（住院号）：
涉及工作人员：
严重程度分级：□Ⅰ级（警告） □Ⅱ级（不良后果） □Ⅲ级（未造成后果） □Ⅳ级（隐患）
是否可避免：□可避免 □不可避免
二、事件经过
（按时间顺序客观描述：背景、事件序列、涉及人员与环节、发现与终止过程；不写主观结论）
对患者造成的后果：□无损害 □轻度 □中度 □重度 □死亡 ；后果描述：
三、立即处理措施
- （患者处置：评估、抢救、告知）
- （现场保全：药品器械封存、系统记录固化）
- （报告：上报科室负责人 / 职能部门时间）
四、原因分析
| 分析维度 | 原因分析 | 是否根本原因 |
|---|---|---|
| 人员因素 | □是 □否 | |
| 制度 / 流程因素 | □是 □否 | |
| 设备 / 物品因素 | □是 □否 | |
| 环境因素 | □是 □否 | |
| 管理因素 | □是 □否 |
分析工具：□鱼骨图 □根本原因分析（RCA） □失效模式（FMEA） ；附件页码：
五、改进措施与落实
| 措施 | 类型 | 责任人 | 期限 | 落实情况 |
|---|---|---|---|---|
| □流程改造 □培训 □设备 □制度 | 2026- 月- 日 | |||
| □流程改造 □培训 □设备 □制度 | 2026- 月- 日 |
Ⅰ、Ⅱ级事件须于 24 小时内上报职能部门；报告内容对报告人保密，不得作为处罚依据；同类事件整改后 3 个月内追踪评价有效性。
报告人签名：
科主任签名：
职能部门意见：
质管部门审签： 日期：2026- 月- 日
怎么使用
- 1下载安装 UUIDE 桌面应用（官网首页免费获取）
- 2打开 UUIDE，进入首页「模板库」标签，找到本模板
- 3点击「使用」并选择目标项目——模板会拷贝为项目里的普通文档
- 4随意编辑文字、表格与图片，完成后可导出 PDF
常见问题
- 这个模板是免费的吗？
- 免费，可商用。UUIDE 官方模板全部免费提供，个人或商业场景均可放心使用。
- 模板内容可以修改吗？
- 可以。「使用」会把模板拷贝成你项目里的普通文档，文字、表格、图片都能直接编辑。
- 能导出成 PDF 或 Word 吗？
- UUIDE 内可一键导出 PDF（与预览同貌）；Word 等格式可用复制粘贴或后续导入导出能力转换。