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免费商用 医疗健康 病历 v1.0.0

知情同意书

操作/手术知情同意:病情告知、方案风险、替代方案与签字。

病历知情同意告知

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知情同意书

拟施操作 / 手术:        · 科室:    · 住院号:      


一、患者信息与告知对象

姓名:  性别/年龄: 

床号:  病案号: 

谈话地点 / 时间:  · 2026- 月- 日   时

告知医师(姓名/职称): 

二、病情告知

 (目前诊断、病情程度、可能的发展趋势,据实告知) 

三、拟实施的诊疗措施

操作 / 手术名称: 

麻醉方式: 

实施者(姓名/职称): 

预定实施时间:2026- 月- 日

预期效果: 

四、替代方案

  1.  (方案名称及其利弊) 
  2.  
  3. 拒绝治疗的后果: 

五、风险告知

医师已就以下类别的风险向患方充分说明,患方确认理解:

  • 麻醉风险: 
  • 术中风险(出血 / 损伤 / 中转改变术式): 
  • 术后风险(感染 / 出血 / 愈合不良): 
  • 本操作特有的风险: 
  • 不可预见的风险: 

六、患方声明与签字

本人(或作为患者的法定代理人)已获充分告知,对病情、措施、风险与替代方案表示理解,自愿接受 / 拒绝上述诊疗措施,并授权医师在紧急情况下采取必要处置。

患方有权在实施前随时撤回同意;签字前如有疑问请继续向医师询问。本同意书归入病历保存。

签字人身份姓名与患者关系签字日期
患者本人 — 2026- 月- 日
法定代理人 / 委托人   2026- 月- 日
告知医师 — 2026- 月- 日

怎么使用

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