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转诊单

双向转诊文书:病情摘要、转诊目的、接收机构与回转安排。

病历转诊转介

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转诊单

致:      医院  科 · 转出机构:      · 转诊日期:2026- 月- 日


一、患者基本信息

姓名:  性别:  年龄:  岁

联系电话: 

身份证号 / 医保类型: 

现住址: 

二、病情摘要

主诉与起病时间: 

主要病史与查体: 

重要辅助检查结果: 

目前诊断: 

已行处理与治疗反应: 

转诊时病情:□平稳 □需陪同 □危急(已提前电话联系接收机构)

三、转诊目的

  • 进一步明确诊断(拟查项目:  )
  • 专科治疗 / 手术
  • 设备 / 技术条件所限的检查检验
  • 康复 / 专科护理
  • 其他: 

四、转诊安排

转诊类型预计到达时间随行资料接送方式
□计划转诊 □紧急转诊2026- 月- 日   时□病历复印件 □影像 □检验报告□自行前往 □救护车 □家属护送

转出机构联系人 / 电话: 

接收机构联系人 / 电话: 

五、回转安排

 (治疗结束或病情稳定后回转:回转指征、需带回的诊疗信息、社区随访要求) 

紧急转诊须先电话确认接收床位与接诊医师;转诊单随患者同行,接收机构应于患者就诊后反馈诊疗结论至转出机构。


转出医师签名:  日期:2026- 月- 日

接收医师签名:  日期:2026- 月- 日

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