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转诊单
致: 医院 科 · 转出机构: · 转诊日期:2026- 月- 日
一、患者基本信息
姓名: 性别: 年龄: 岁
联系电话:
身份证号 / 医保类型:
现住址:
二、病情摘要
主诉与起病时间:
主要病史与查体:
重要辅助检查结果:
目前诊断:
已行处理与治疗反应:
转诊时病情:□平稳 □需陪同 □危急(已提前电话联系接收机构)
三、转诊目的
- 进一步明确诊断(拟查项目: )
- 专科治疗 / 手术
- 设备 / 技术条件所限的检查检验
- 康复 / 专科护理
- 其他:
四、转诊安排
| 转诊类型 | 预计到达时间 | 随行资料 | 接送方式 |
|---|---|---|---|
| □计划转诊 □紧急转诊 | 2026- 月- 日 时 | □病历复印件 □影像 □检验报告 | □自行前往 □救护车 □家属护送 |
转出机构联系人 / 电话:
接收机构联系人 / 电话:
五、回转安排
(治疗结束或病情稳定后回转:回转指征、需带回的诊疗信息、社区随访要求)
紧急转诊须先电话确认接收床位与接诊医师;转诊单随患者同行,接收机构应于患者就诊后反馈诊疗结论至转出机构。
转出医师签名: 日期:2026- 月- 日
接收医师签名: 日期:2026- 月- 日
怎麼使用
- 1下載安裝 UUIDE 桌面應用程式(官網首頁免費取得)
- 2開啟 UUIDE,進入首頁「範本庫」分頁,找到本範本
- 3點擊「使用」並選擇目標專案——範本會複製為專案裡的一般文件
- 4隨意編輯文字、表格與圖片,完成後可匯出 PDF
常見問題
- 這個範本是免費的嗎?
- 免費,可商業使用。UUIDE 官方範本全部免費提供,個人或商業情境皆可放心使用。
- 範本內容可以修改嗎?
- 可以。「使用」會把範本複製成你專案裡的一般文件,文字、表格、圖片都能直接編輯。
- 能匯出成 PDF 或 Word 嗎?
- UUIDE 內可一鍵匯出 PDF(與預覽同貌);Word 等格式可用複製貼上或後續匯入匯出功能轉換。